Onderwerp: Ketelbrug gestremd

Capolavoro schreef :
Voor een ijsbeer wel ja...

Capolavoro schreef : Maar wel kouder dan aan de zuidkust van IJsland, helaas

Ik hoorde vandaag op de radio dat de brugwachter van de Ketelbrug strafrechterlijk vervolgd gaat worden. Het draaien van de brug in 2009 toen er gewonden en zo zijn gevallen blijkt na onderzoek te wijten aan een fotieve bediening door de brugwachter.

Van hieruit voor hem een goede jurist en sterkte gewenst. Hij zal het niet met opzet gedaan hebben en het is niet een goed beveiligd systeem als je de brug kunt openen of ontgrendelen zonder de voorafgaande signalering, bomen of andere daar toe behorende zaken in te schakelen. Er zal wel een mastersleutel zijn die alles overruled maar dat is voor storinggebruik en die zal echt niet gebruikt zijn.

Ik hoorde vanochtend op het journaal dat hij bewust voor manuele bediening had gekozen en daarmee dus de beveiligingen omzeilt heeft...

Denk dat het een moeilijk verhala gaat worden voor de brugwachter in dat geval!

Niettemin sterkte voor hem..

Groeten,
Johnnie

Dit artikel plaatst dingen toch in een wat genuanceerder daglicht. Uitzendkrachten, ondeugdelijke software ??

Dit was al direct na het incident bekend, maar Rijkswaterstaat bleef volharden dat de brug spontaan open gegaan was. We kennen de gevolgen, maandenlange stremming van de brug die voor veel mensen een probleem heeft opgeleverd. In plaats van meteen toe te geven dat er menselijke fouten gemaakt waren, heeft men de techniek de schuld gegeven. Er moest gezocht worden naar een vreemd fenomeen welke nooit gevonden werd. Logisch, menselijke fout! Waarom zitten er dan BRUGWACHTERS op de brug? Om koffie te drinken? Beter was geweest als ze hun taak serieus hadden genomen en uit het raam gekeken hadden. Het is natuurlijk wel triest dat het zover gekomen is voor alle betrokken partijen.

Als ik het verhaal van Computable goed begrijp is de uitzend-brugwachter alleen de zondebok en gaat de echte oorzaak in de doofpot.

In dit geval lijkt me de leiding van deze sector mede aansprakelijk. Deze heeft besloten uitzendkrachten op de brug neer te zetten en de bediening niet aan te passen op gebruik door minder goed opgeleiden alhoewel de foute regel natuurlijk al lang verholpen had moeten worden.

Proost schreef :
zo'n brugje bedienen kan toch niet erg moeilijk zijn.....
ik denk dat ik dat zelfs aan een chimpansee kan leren!

groet
t

Je hebt van die situaties waarbij je op je vingers na kan tellen dat het een keer fout moet gaan.

In dit geval zit in het normale systeem een beveiliging zodat de brug niet omhoog kan als de slagbomen open zijn. Maar dat systeem werkt niet naar behoren. Dus wordt het noodsysteem gebruikt wat die beveiliging niet heeft. Als je dat vervolgens door uitzendkrachten laat bedienen en die bovendien niet vertelt dat het noodsysteem wat aandachtspunten heeft dan mag je als leidinggevende wat mij betreft lekker van de Ketelbrug rijden.

Ik zou zeggen: meldt je aan bij zowel RWS als het primatencentrum in Rijswijk. Zijn er direct weer 2 problemen opgelost

Om nou geintjes te maken over een voorval waar gewonden bij zijn gevallen, en waarvoor iemand mogelijk een enorme Zwarte Piet toegeschoven krijgt, vind ik eigenlijk best wel discutabel

Etapje schreef :
In rijswijk zitten alleen geen chimps meer....

Groeten,
Johnnie

trotti schreef :
nee, die zitten op de Ketelbrug (geintje, beewee )
(en op misschien nog veel meer bruggen!)
(het is misschien een chimp-samenzwering tegen de overheersing door Homo Sapiens, of wat daar tegenwoordig voor doorgaat )

Just because I am not paranoid does not mean they are not after me!
groet
t

Capolavoro schreef : Misschien een mooi stukje literatuur voor je:

Volgens mij zit het probleem in het feit dat gekwalificeerde medewerkers worden vervangen door slecht opgeleide en goedkopere vervangers. En dan is vervolgens de vervanger de zondebok omdat een niet functionerend systeem wordt omzeilt. En die manager maar wijzen naar iedereen behalve naar zichzelf. Management is een ziekte.

Als er inderdaad een systeem omzeild werd omdat het niet goed werkte en daarom bewust en systematisch van een noodsysteem gebruik gemaakt moest worden waarvan door ervaring bekend was dat dat systeem niet veilig was dan is er volgens mij maar een partij aansprakelijk:

De staat.

Die heeft namelijk willens en wetens medewerkers in een positie gebracht die bij gewone beroepsuitoefening gevaarlijke situaties zou opwekken.

De brug had gewoon buiten gebruik gesteld moeten worden tot ie weer veilig gebruikt kon worden.

heesterman schreef : Je bedoeld dus: de gemeenschap?
Met de klep omhoog natuurlijk?

Zondbok? Misschien wel terecht hoor. Mag je niet van een uitzendkracht verwachten dat hij voldoende hersencellen heeft, om even uit het raam te kijken (of via de camera's) voordat hij op de "open doen" noodknop drukt, die nota bene onder een glasplaat zit? En niet zomaar *aanneemt* dat alles daar beneden wel goed zal zijn...

Daar heb je geen speciale instructies voor nodig, alleen anderhalve hersencel. Zelfs als alle systemen perfect werken MET alle uitentreure geteste beveiligingen erop, zou ik nog een visuele dubbelcheck doen, als ik daar zat. Een snelle blik is toch voldoende, waarom dan niet??

"Onvoldoende gekwalificeerd" betekent in dit geval "ik zou hem mijn vaatwasser nog niet laten bedienen". Nuja, uiteindelijk is alles natuurlijk de schuld van managers (die hebben die uitzendkracht daar tenslotte neergezet), maar ik geloof toch dat in dit geval de zondebok wel IETS te verwijten valt...

Ik zal het sterker vertellen: ik vind niet eens dat die brug niet bediend mag worden zonder babysitters. En ik rijd er tweemaaldaags overheen. Alleen dat er een beetje boerenverstand verwacht mag worden van de brugwachter. Een handbediende (kleine) brug wordt toch ook niet open gedaan op het moment dat er iemand overheen fietst? Dat gaat altijd goed, ook zonder babysitters!

Te veel babysitters, waar teveel op vertrouwd wordt, maken mensen dom. Dat blijkt nu maar.

web schreef :
Als je dat van wie dan ook verwacht zonder dat het systeem goed ontworpen is dan loop je zeer grote kans dat het een keer mis gaat. Ik heb voor eigen gebruik diverse productiesystemen gebouwd waar dergelijke veiligheden (van de soort die je anders je vingers kunnen kosten) niet meteen inzaten. Als die veiligheid ontbreekt in een proces dan komt het niet zozeer op hersens aan om de volgorde goed vast te houden maar op routine. En routine heeft de eigenschap door onbenulligheden verstoord te worden. Dat kan je mensen nooit kwalijk nemen...

Als er mensenlevens in het geding zijn dan moet dergelijke routine in het systeem ingebakken zitten, anders doe je de deur open voor Murphy.

Sja, alle Friese bruggetjes ook maar van dure veiligheidssystemen voorzien dan...?

Ik blijf erbij: niet het boerenverstand hebben om even een blik uit het raam te werpen voordat je op de "omhoog dat ding" knop drukt, is in dat beroep onvergeeflijk.



Blind vertrouwen op "Het Systeem" is tenslotte OOK Murphy verzoeken...

heesterman, je noemt een factor niet, dat is de bedieningsman. ik heb in een drukkerij, voorbeeld, een snij machine gezien, snee een pak van een meter dik, die kon he alleen bedienen als je met twee handen de de hendel bediende.
wat zag ik.een hendel zat vast met een touw, was zo lastig.

met andere woorden je kunt een systeem nog zo goed ONTWERPEN maar de bediener vindt omweggetjes om voor zich zelf efficienter dan wel met meer gemak te werken.

Kwestie van kansberekening: één op de zoveel keer ben je afgeleid, zit je niet lekker in je vel, "cup-a-soup tijd", noem maar op, en je vergeet iets... Beveiliging is er juist om menselijke fouten te voorkomen.

sietse-ten schreef :
Daarvoor dient zo'n bedrijf een regelmatige veligheidsinspectie uit te (laten) voeren. Ik heb dat soort inspecties zelf regelmatig samen met een veiligheidskundige gedaan (toen ik nog niet met pensioen was). Dat soort controles zijn eisen in de vergunningen!
Bij een dergelijke overtreding wordt de betrokkene behoorlijk gestraft en krijgt het bedrijf een forse boete.
maar misschien gelden dat soort regels niet voor overheidsinstellingen(!?).
Ad