Onderwerp: Het gaat niet goed met de zeezieke opvarende

bespreekbaar is prima, maar een wijzend vingertje van betweters is wat anders.

Zoals je al aangeeft, de mensen die hier zeggen dat het wel heel dom is wat er gebeurd, zouden waarschijnlijk zelf precies dezelfde fouten maken.

Ik denk dat deze zaak voor vele een oogopener is en dat we zullen nadenken over dit soort kwalen en de te volgen behandeling. ik zelf type2 maar ik reis niet dagelijks met mijn meter rond ook niet tijdens een tochtje of zo. Deze genoemde zaak is dan ook bijzonder door het gemaskeerd zijn door de aangenomen "zeeziekte". Blijft nog wel de discussie wat de hulpverleners nu eigen wel allemaal moeten kunnen. Een stukje zelfredzaamheid is een must maar tot hoever wil je hierin gaan.

ook op straat vallen mensen om en hier staan omstanders er ook bij te kijken van kijk hem of haar nou en staat ook niet op elke hoek van de straat een AED opgesteld.

Het is in deze zaak naar mijn gevoel voor de schipper een zware last om te dragen

MvN schreef :
Mocht de indruk ontstaan zijn dat ik in mijn commentaren wie dan ook wil afbranden, dan wil ik me voor mijn woordkeus verexcuseren. Dat is niet mijn bedoeling. Ik zoek geen schuld, maar probeer wel te zoeken naar het antwoord op de vraag: wat kan ik ooit anders doen, om iets dergelijks te voorkomen.

Bespreekbaar maken van dit gruwelijke gebeuren hoort daar helaas bij.

Behalve Zeilen ben ik ook nog wel eens bezig met familieopstellingen. Een dan de belangrijke aspecten daarin is dat iedereen zijn archetypsiche rol in het spel op een juiste manier invult. Dat verheldert enorm en voorkomt gezagsconflicten in grote mate.

Dank je voor je uitleg. Je zegt dat gevoelde machtsverhoudingen, en eerdere interaktie die een bepaalde kant op gaat, ervoor kan zorgen dat iemand zijn mond houdt. Zie Faro.

Ook in dit geval zijn daar tekenen van. De overledenen wordt gekenschetst als iemand die soms lastig communiceert, maar wel het teambelang in het oog houdt. Ook commentaren van de schipper wijzen in die richting: Laat hem maar even.

Maar waar ik vooral naar op zoek ben: hoe voorkom je dit? Je zegt dat een ruimere omgeving (grotere groep) kan helpen. Dus nog steeds de vraag: wat kun je doen in de voorbereidingen, wat onder weg, wat in communicatie met de hulpdiensten?

kleine correctie/aanvulling
De vliegramp bij Faro wordt nu steeds aangehaald, maar waarschijnlijk wordt die van Tenerife bedoeld. Daar speelden gezagsverhoudingen een belangrijke rol. Bij Faro waren het operationele fouten van de vliegers; te weinig tegen de wind in sturen, te vroeg de gashandels dichtgetrokken.
De piloot zat onbewust tegen de automatische piloot in te sturen. En remde tijdens het laatste deel van de vlucht het rechterwiel van het landingsgestel, dat blokkeerde en afbrak. Martinair hield het aanvankelijk op een plotselinge windvlaag. (wilde kennelijk niet leren van de fouten)

Hurley Ruud schreef :
Niet op elke hoek, maar zeker geen zeldzaam ding meer, het plaatje spreekt voor zich

Alleen onderzoek volledig vrij van angst om "af te branden" kan in een complex systeem tot lering leiden.
Waarom zijn we zo bang om af te branden?
De mens leert het meest van fouten. Niet van studeren en plannen maken op theorie, maar door doen, fouten maken, corrigeren en verder doen. Letterlijk vallen en opstaan als bij kleuters, keer op keer.

In de luchtvaart is het verst met leren van fouten. Geheel zonder de angst om "af te branden" wordt daar elke, ook kleine fout centraal gemeld, vastgelegd en geëvalueerd. Faro, Tenerife, maar ook en eerder nog was er United Airlines vlucht 173 in juni 1979. (en.wikipedia.org/wiki/United_Airlines_Flight_173 en voor heel verhaal: www.ntsb.gov/investigations/Ac.../Reports/AAR7907.pdf)Het eval rapport spreekt daar voor het eerst over "flightdeck resource management". Binnen enkele weken na dat ongeluk had NASA een trainingsprogramma hiervoor. De kreet die daar in gebezigd werd was "PACE": probe, alert, challenge, emergency. De captains gingen leren om te luisteren naar hun crew, de crew ging volgens PACE waarschuwen. Het mooie in de luchtvaart is dat zo verkregen inzichten snel wereldwijd gemeengoed wordt gemaakt.
Kijk dan naar de medische wereld: de aantallen fouten die daar gemaakt worden waar onder geen enkele systeem evaluatie plaatsvind is angstwekkend. Er treden complicaties op, er is sprake van een vervelende samenloop van omstandigheden, "ongelukken gebeuren een heel enkele keer". De klagende klant krijgt een vergoeding als hij niet verder zeurt. Overigens begrijpelijk misschien wel: de hiërarchische verhoudingen zijn veelal nog heel klassiek. Er is wel eens berekend dat als de luchtvaart net zo zou werken als de medische wereld er elke dag een vliegtuig zou neerstorten.
Justitie: ook niet bereid / kundig te leren van fouten.

En nu is het "reddingswezen" een keer in het nieuws met een noodlottig verlopen gebeuren. Zijn zij bereid te leren?
Het is een interessant geval, want er zijn heel wat partijen in het spel die aan het communiceren zijn geweest: de operator van de kustwacht, de arts van de kustwacht, de schipper van de reddingsboot, de schipper van de berger, de schipper van het jacht en het slachtoffer.
Als we alle gesprekken zouden hebben tussen alle partijen (de blackbox in de luchtvaart! En... Wel eens van een blackbox in de medische operatiekamer gehoord??) en daarmee met kundige moderne onderzoekers inclusief psychologen zouden evalueren met alle partijen zouden we best veel kunnen leren.
Dingen die in het artikel aangestipt worden als "de vrijwilligers moeten morgen weer aan het werk", het commerciële gedoe met verzekering door de berger, de onderlinge verhouding tussen berger en redder zijn interessant, maar niet uitgediept.
Ik ben bang dat in tegenstelling tot in de luchtvaart, en in lijn met de medische wereld dit trieste gebeuren gerubriceerd gaat worden onder "noodlottige samenloop van complexe omstandigheden".

De luchtvaart is idd zo ongeveer de enige industrie waar men zeer systematisch van elkaars fouten leert. Kerncentrales zijn een redelijke tweede.
Komt natuurlijk ook omdat in beide alles gelogd wordt; ontkennen is eenvoudigweg onmogelijk, de voice- en data-recorders onthouden alles.

Voor beide geldt ook dat fouten meteen honderden of duizenden doden tot gevolg hebben. Dat is bij pleziervaart wel wat anders.

In de medische wereld beginnen checklists, camera's en voicerecording (3000 jaar na Hippocrates) langzaamaan binnen te dringen. Nauwelijks spontaan, maar onder druk van de Inspectie (en dus het publiek). Ik heb weinig hoop dat het leren snel zal gaan....

Leuk idee, die black box in de operatiekamer.

Toch nog wel even 2 kanttekeningen: in de luchtvaart en kerncentrales is/zijn een paar mensen een dienst aan het leveren voor vele mensen en zodoende de personeelskosten slecht een deel van de kosten. Dat ligt in de zorg ongunstiger: daar zie je vaak 3 man tegelijk voor 1 patiënt.

Het ego van de betrokkenen moet er ook wel tegen kunnen dat ze zo nu en dan kritiek krijgen. Kan erg lastig zijn....

foxman schreef :
Helemaal gelijk! Mijn fout. Ik maakte de opmerking uit mijn hoofd op een iets te warm kantoor. Ken beide ongelukken uit de veilgheidskunde en heb ze abuis door elkaar gehaald

Joop66 schreef :
Joop ik denk dat het begint bij bewust wording van het mechanisme. Ik vrees dat een tweede opmerking kan zijn dat er bezigheden zijn die inherent een risico met zich meebrengen, bergsport, duiken, motorrijden en zeilen, risico's die niet altijd 100% af te dekken zijn.

Als we dan terug gaan naar dit ongeval, zouden de twee mannen dan op de zelfde manier vertrokken zijn als ze zich zouden realiseren dat er een verhoogd risico is om een meerdaagse tocht te maken met zijn tweeën?

Wat wij gezien hebben bij bergsporters is dat zodra het (rest!) risico besef aanwezig is, de kans op een ongeluk daalt. Belangrijk was daarbij niet meer te geloven 'dat het jouw niet zal overkomen, want beter techniek/ meer voorzorgsmaatregelen/ etc'. Je ziet dan dat mensen anders over ongevallen gaan nadenken. IPV alleen hoe voor kom ik het, wordt de vraag nu 'wat doe ik als het mij overkomt?'. Er ligt iemand op de grond, ik snap het niet en ben zelf stervend moe.

Mijn persoonlijke les uit deze case zou kunnen zijn dat met z'n tweeën zeilen een kwetsbare situatie oplevert, waarbij er een verhoogd afbreuk risico is.

Ik neem het je overigens helemaal niet kwalijk, ik hoop dat we uit zo iets triest een volwassen discussie kunnen voeren over onze eigen kwetsbaarheid en ik vind dat de grenzen daarbij naar internet maatstaven niet overschreden zijn

Quote: Om 19:12 uur noteerde de Kustwacht dat ook de Hurricane, een snelle motorboot van Noordgat, was uitgevaren vanuit West-Terschelling. Aan boord een schipper, een stuurman en een matroos. Smit zocht intussen uit van wie de Contentezza was en belde Karels echtgenote met het verzoek de verzekeringspapieren te mailen. einde quote.


Goedenavond mevrouwtje, u spreekt met Smit van bergingsmaatschappij Noordgat. Ik heb begrepen dat uw man in de problemen zit... wat zegt u? gezonken? nee hoor nog niet. Er is iemand ziek en hij heeft motorpech dus misschien kunt u de verzekeringspapieren effe mailen dan kunnen we zien of we gaan helpen... nee hoor, geen zorgen de KNRM vaart ook.

Fijn telefoongesprek zal dat geweest zijn

We kunnen hieruit in ieder geval leren dat je als bemanning/schipper op de hoogte moet zijn van eventuele medische bijzonderheden en of medicijn gebruik bij de opvarenden.
Die info kan cruciaal zijn voor de Kustwacht bij het opstarten/afwikkelen van het incident.
De hulpverlening is nu eenmaal ,in eerste instantie, afhankelijk van de de informatie die het krijgt.

www.knrm.nl/wat-doet-de-knrm/r...adio-medische-dienst

Kennis van medische achtergrond bij de bemanning is 1 ding. Je moet ook kennis hebben van de werking van eventuele hulpmiddelen.

Het meten van bijvoorbeeld de suikerspiegel van iemand is niet vreselijk moeilijk en goed uit te leggen. Maar je moet wel een paar belangrijke stappen maken die van, soms grote, invloed zijn op de meting.

Met epilepsie hetzelfde verhaal. Niet vreselijk ingewikkeld, maar kennis van het persoonlijk protocol van de patient is wel cruciaal.

hscharft schreef :
Hier raak je de kern van de zaak. Het is natuurlijk gemakkelijk en goedkoop om externe partijen de schuld in de schoenen te schuiven. het is belangrijk om vast te stellen wie nu probleem eigenaar is en blijft of wordt.
In 1e instantie is het helemaal 100% de verantwoording van de patient dat hij kennelijk de schipper niet voldoende op de hoogte gebracht heeft van zijn medische staat en wat te doen als het mis gaat en hoe te herkennen. De patient heeft de schipper opgezadeld met een ongewenst probleem. De schipper wist het mogelijk niet en heeft er niet naar gevraagd (voorbereiding). Alles wat daarna gebeurd is, is slechts een afgeleide.

Op 1 van mijn Antarctica reizen bleek dat wij ook een stevige diabetes aan boord hadden, dat had de patient verzwegen, terwijl er heel duidelijk in de voorwaarden stond dat we geen diabetes meenemen aan boord, om bovenstaand verhaal. In geval van een medische aandoening moet dat gemeld worden en vroegen we altijd een medische verklaring en een schriftelijk oordeel van de behandeld arts.
Ik was woest en in staat om die man terug te sturen met het vliegtuig, zeker omdat hij het met opzet verzwegen had. Hij zei het pas toen we dus al onderweg waren.
Uiteindelijk heb ik, in overleg, zijn partner verplicht om wacht te houden bij hem en over hem en hem en zijn vrouw beide een verklaring laten ondertekenen waarin stond dat hij het met opzet verzwegen had en de bemanning juridisch vrijpleitte voor eventuele gevolgen. alternatief was terugkeren met een hele dikke claim aan hun broek van de andere gasten.
De beste man was hondszeeziek, dagen lang.
Een hypo is moeilijk te onderscheiden van zeeziekte, daar ligt altijd een probleem.

Vervelend wat er gebeurd is, maar dat is het risico van het leven, daar kan je externe partijen niet altijd de schuld van geven. Op zee kies je ervoor dat je niet direct onder dekking bent van de beschaving en hulpdiensten. Redding is een gunst, geen recht. Alleen de huidige mensch vindt dat hij allerlei gekken dingen mag doen met alle risico's van dien en dan ook nog recht op redding heeft.

Dream on.

WADnWIND schreef : Ben ik het helemaal mee eens.

Albert 45 schreef : Kon het niet beter zeggen. Dat je die "meneer" niet sowieso hebt laten ophalen. Had ik me zo kunnen voorstellen.

Een van de dingen die ik op zee uiterst verfrissend vind, is dat we als grote jongens met elkaar omgaan. Er "mag" heel veel. Maar dat betekent niet dat je t ook allemaal moet doen. Daar hoort eigen verantwoordelijkheid bij.

WADnWIND schreef :
Helemaal eens met je aanpak; zo iemand brengt niet alleen zichzelf in gevaar; ook de anderen kunnen erdoor in de problemen komen, en de schipper zeker ook, als verantwoordelijke.

Uit pure nieuwsgierigheid: was het een Amerikaan? Die uit privacy-overwegingen vond dat niemand het hoefde te weten?

Albert 45 schreef : Ben het er niet helemaal mee eens, als er professionele organisaties (knrm, kustwacht, arts) bereid zijn een redding, medische assistentie uit te voeren, dan mag daarvan ook een professionele werkwijze worden verwacht.
als over deze werkwijze achteraf vragen gesteld kunnen worden, moet dat zeker gebeuren.
niet om met het vingertje te wijzen, maar om van te leren.

De patiënt was in de veronderstelling in een hypo te zitten, hij heeft suikers (achteraf gezien aan de dextrose papiertjes) genuttigd. Echter zat hij in een hyper, mogelijk dat door de vergiftiging zijn hersenen al dusdanig waren aangetast en niet meer in staat helder te kunnen denken.
Wanneer de patiënt op dat moment insuline had gespoten zou hij mogelijk in een hypo zijn beland, op dat moment was hij al behoorlijk ziek en waren zijn overlevingskansen een stuk groter geweest.

Zijn vrouw die is gebeld, die heeft ook niet gereageerd dat haar man suiker had, zo zie je maar dat je in een stres situatie niet alles meer kan overzien met alle gevolgen van dien.

Als je op zee zeilt zoek je het gevaar natuurlijk zelf op, maar toch...

Arts weigert heli te sturen maar vraagt niet naar suikerspiegel van de diabetespatiënt

en verderop: Hoe kan het in godsnaam dat Dieter aan boord is gebleven? Waarom zijn jullie niet van boord gegaan?” Karel: „Hè? We kónden niet van boord!” Dat was hem meegedeeld door de opstapper. Zijn vrouw had van de Kustwacht juist vernomen dat Karel en Dieter er zelf voor hadden gekozen om aan boord te blijven.

WADnWIND schreef :
Deze instelling zal niet leiden tot lering. Stel je voor dat na een incident met een vliegtuig er gezegd wordt: "vervelend wat er gebeurd is, maar dat is het risico van..." .
De gedupeerden (achterblijvende familie) zou niet aan hoeven te dringen op "onderzoek" of verklaringen, nee, de redders en bergers, kustwachtstations en reddings arts zouden zèlf moeten aandringen tot onderzoek. Ter lering.

Sunday schreef :
Omdat ik bijna elke week in een helicopter stap om boven de Noordzee te vliegen maakt mij super bewust van de (extreme) risico's. Ik accepteer dus het feit dat het fout kan gaan en afgelopen is. Als je dat niet wil, moet je niet gaan vliegen.
Ik ga er niet vanuit dat hulp instanties iets kunnen betekenen, lukt het wel dan is dat "gevonden vreten".

Je kan je ook afvragen welke extra zware en financiële wissel dit trekt op de instanties, mensen, vrijwilligers en maatschappij naar aanleiding van een niet m.i. niet verwijtbaar enkel voorval?
is dat wel evenredig en redelijk?

Lering levert verbetering en uiteindelijk mogelijk ook geld op. Lering hoeft niet veel te kosten. Als dat beweerd wordt is dat dan de eerste barrière die opgeworpen wordt om niet te willen leren denk ik.
Een van de punten waarin deze casus lering zou kunnen brengen is de verhouding / samenwerking redders en bergers. De twee woorden zeggen het al: redders redden mensen, bergers bergen boten.

Over helicopters: gisteren hier Nederlanders gesproken, waarvan één internationaal veiligheidsoffensief voor Shell was en de ander ook constant heen en weer naar platforms hier in Noorwegen gaat. Recent een heli een rotor afgebroken. Twaalf doden. Geloof maar dat ze dat zullen onderzoeken. Je kan ook zeggen: gewoon pech, zo'n rotor is ook best wel dun en gaat zo hard in de rondte,maat kan zo nu en dan afbreken, heb je gewoon pech.

Om te voorkomen dat iedereen denkt dat ik tegen lering ben, dat ben ik dus niet.
Maar wel tegen het, vaak vuile, schijn spelletje van ophef wat doorgaans via de politiek of pers gespeeld wordt.

Samenloop van problemen

De Kustwacht registreerde de melding bijvoorbeeld eerst als motorprobleem, wat na de tweede, medische, melding voor verwarring zorgde.
Dit is m.i. veroorzaakt door de schipper van het jacht, niet duidelijk genoeg gecommuniceerd.
Over de uitvraag van het KWC is niets bekend.

Mede door de slechte verbinding heeft de arts geen rechtstreeks contact gehad met de patiënt.
Het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten vergeet gemakshalve te vermelden boven welke route dit was. Boven de eilanden is ongeveer 25 mijl tot Terschelling of Schier. Boven de DW route is ongeveer 50 mijl afstand. Dit is een natuurkundig probleem waar niemand verder iets over rept. Dat kan je eigenlijk niemand aanrekenen, afgezien van de kwaliteit van de marifoon/antenne installatie aan boord. dat laatste is onbekend. ( een goede coaxkabel en antenne maakt mogelijk hier wél het verschil!!)

De schipper was erop gericht het schip onder controle te houden en hevig vermoeid.

Alle professionele partijen – Kustwacht, KNRM, Radio Medische Dienst, rederij Noordgat – hebben de situatie van de zieke niet actief in de gaten gehouden en bij elkaar te weinig om terugkoppeling gevraagd.
Was er dan bekend waarover het ging, de RMD had immers geen trigger afgegeven waarop de bemanningen zouden acteren? Ik geef het je te doen, het onderscheid tussen hypo en zeeziekte.
bemanningen zijn geen medici en EHBO op zee onder lastige omstandigheden is V2.0
Dit verhaal gelezen hebbende zullen ze de volgende keer daar ongetwijfeld eerder aan denken, dat zal de lering zijn.

Zo ook door mijn eerder beschreven verhaal over een Antarctica reis met deze situatie en een oom waarbij een hypo in de tram niet herkend werd en hij als dronken door de politie afgevoerd werd?
Dat geeft je meer triggers dan alleen zeeziekte.

Onze bemanning zal ook altijd vragen naar medicijn gebruik e.d. in geval van een dergelijke actie.

In die zin geeft zo'n draadje als dit ook bij veel lezers eerder een trigger of idee dat het diabetes kan zijn.

WADnWIND schreef :
Helemaal mee eens.

Achteraf onderzoeken waarom er iets mis gegaan is, en wat er verbeterd zou kunnen worden heeft daar niets mee te maken. Je moet in eerste instantie uitgaan van zelfredzaamheid, zodra je het vaste land verlaat, of dat nou in een vliegtuig of op een schip is. En zelfs op het vaste land, als je in een afgelegen gebied terechtkomt ben je ook op jezelf aangewezen. Dat soort gebieden hebben we in Nederland niet (meer), dus hier gaat iedereen er maar gemakshalve en foutief vanuit dat er altijd wel redding komt als er problemen zijn.