Uit NRC Handelsblad
Het gaat toch niet zo heel goed met de zeezieke opvarende
Hulp op zee
Diabetespatiënt Dieter Visser werd ziek aan boord van een zeiljacht. Alle officiële en onofficiële hulptroepen rukten uit, toch overleefde hij het niet. ‘Waarom heeft niemand naar zijn bloedsuiker gevraagd?’ Een reconstructie.
Door Ivo van Woerden
Vroeg in de ochtend, 31 oktober 2014. Dieter Visser (68) ligt naakt, half in een deken gewikkeld in een plasje water op de bodem van de kajuit van het zeiljacht Contentezza. Schipper Karel Diephuis (66), zijn zwager, heeft opnieuw alarm geslagen. Gedurende de nacht hebben ze hulptroepen zien komen en gaan. Nieuwe hulp is onderweg maar zal tevergeefs zijn. Diabetespatiënt Visser zal de wal niet levend bereiken.
De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen, concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vorige week gepubliceerde rapport Zorg tussen wal en schip. De ‘centralisten’ van de Nederlandse Kustwacht, die de noodoproepen binnenkrijgen, zijn bijvoorbeeld niet medisch geschoold, waardoor ze onvoldoende in staat zijn om ‘triage’ uit te voeren; te bepalen wat iemand aan boord mankeert.
De dood van Dieter Visser is een van de casussen waarop de Raad haar conclusies baseert. „Trieste casus die bij eerdere en andere beslissingen naar alle waarschijnlijkheid een andere afloop had gekend”, schrijft een van de hulpverleners, kapitein-vliegerarts Ary Vergunst, in zijn verslag van de reddingsactie. Medewerkers van de betrokken hulporganisaties – Kustwacht, de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij (KNRM) en de particuliere Rederij Noordgat – zeggen dat het aanwijzen van een schuldige geen zin heeft. Ze willen wel leren van wat er gebeurd is en werken daarom mee aan dit artikel. Los van elkaar laten ze vallen hoe ze er over denken: „Een kapitein blijft altijd verantwoordelijk voor wat er op zijn schip gebeurt”. Schipper Diephuis, bedoelen ze, had ook anders kunnen handelen.
Is dat zo? Diephuis en de familie van Dieter Visser doen hun verhaal aan boord van de Contentezza, een stalen jacht van 43 voet (dertien meter), in de haven van Durgerdam. Ze zijn verdrietig en kwaad omdat er volgens hen fouten zijn gemaakt. Diephuis is soms geëmotioneerd. Het beeld van Dieter, naakt op de kajuitvloer, spookt nog altijd door zijn hoofd. „Ik ben soms zo kwaad!”, zegt Diephuis’ zus Blanca, de vrouw van Dieter. „Hij had er nog gewoon moeten zijn.” Diephuis: „Als blijkt dat het mijn schuld is, moet ik de consequenties nemen, maar het klopt gewoon niet. De onderste steen moet boven.”
Welke beslissingen werden Visser fataal en wie nam ze? Speelde frictie tussen verschillende redders een rol?
Scheepsmaat
Na dinsdag 28 oktober 2014 zou er drie dagen stabiel weer zijn. Diephuis, uit Hoogmade, besloot zijn schip van Denemarken naar Den Helder te varen. De Contentezza was na een eerdere tocht in de Deense haven Thyborøn achtergebleven voor een reparatie aan de motor. Zijn zwager Dieter, uit Amsterdam, had zich aangemeld als scheepsmaat. Zijn vrouw noemt hem eigenwijs en intelligent, „iemand die niet altijd makkelijk communiceert, maar wel goed samenwerkt”. Dieter leed al zo’n twintig jaar aan diabetes. Karel wist dat Dieter die ziekte onder controle had en Dieter verzekerde hem dat hij nog nooit zeeziek was geweest. Niets leek een mooie zeiltocht in de weg te staan.
Woensdag 29 oktober om 8.15 uur gooiden ze de trossen los. Windkracht 3, de zon scheen.
Na twee uur leek Dieter toch niet lekker te worden. Hij moest af en toe naar de reling en gaf een beetje over. Karel sms’te zijn vrouw op haar vraag hoe het ging: „Reasonable, beetje ruwe zee, maar zal in de loop van de dag wat rustiger worden. Dieter beetje zeeziek maar staat aan het roer.” Dieter voelde zich schuldig dat hij toch niet bestand was tegen het geschommel. „Sorry, het gaat echt zo over.” Af en toe knapte hij inderdaad op.
De nacht viel. Het was de bedoeling dat Dieter de wacht met Karel zou afwisselen zodat ze om en om twee uur op waren en wat konden slapen. Maar het lukte Dieter niet langer dan een half uur op te zitten. Karel nam het de rest van de tijd over. „Zo lastig is dat niet,” zegt Karel nu. „Je ziet af en toe een vrachtschip voorbij komen, je houdt je navigatie in de gaten, werkt je logboek bij.” Hij draaide zo wel langere wachten en moest met hazenslaapjes proberen uit te rusten.
Insuline
Ergens die nacht moet Dieter een cruciale beslissing hebben genomen. Normaal gebruikte hij insuline bij het eten. Maar omdat hij amper iets kon binnenhouden, moet hij hebben geredeneerd, was insuline niet nodig om zijn bloedsuikerwaarden laag te houden. Mogelijk vreesde hij in een hypoglykemie te schieten (‘hypo’), wat hem al een paar keer eerder was overkomen. Zowel zo’n te lage als een te hoge bloedsuikerspiegel (‘hyper’) kunnen allerlei klachten geven en bij lang negeren tot een coma leiden. Bij eerdere hypo’s had Dieter vreemd gedrag vertoond, zegt zijn vrouw: „Hij wist niet meer wie of waar hij was.” Om dat te voorkomen had hij snoeprepen en druivensuikertabletten meegenomen aan boord.
Rond het middaguur van donderdag 30 oktober bleek er toch nog iets mis te zijn met de voortstuwing én de stuurautomaat. Op open zee is dat niet zo erg, wist Diephuis, maar bij het oversteken van de drukke zeeroutes boven de Waddeneilanden zou het een probleem kunnen worden. Hij besloot de Kustwacht vast in te seinen.
Om 13.07 uur noteerde een medewerker van de Kustwacht in het logboek dat Karel, ondanks motorproblemen, geen directe hulp nodig had en dat één van de twee opvarenden aan boord zeeziek was. Ze spraken af dat Karel iedere twee uur zijn positie zou doorgeven.
Rond half vijf begon Karel zich echt zorgen te maken over Dieter. „Ik dacht, er is iets met die zeeziekte, het duurt te lang.” Dat gaf hij door. Om 17:19 uur schreef de Kustwacht in het logboek dat Karel een „doodziek bemanningslid” met „diabeetisme” [diabetes] aan boord had en graag een arts wilde spreken. Wat ze onder ‘doodziek’ verstonden, staat er niet bij.
De rechtstreekse verbinding tussen de arts van de Radio Medische Dienst van de KNRM, en Karel mislukte een paar keer en liep daarna indirect, onder meer via de ‘centralist’ van de Kustwacht, die de vragen en antwoorden doorgaf. Uit het verslag blijkt dat Dieters diabetes ter sprake kwam, en ook zijn beslissing om niet te spuiten: „Geen insuline ingenomen, omdat dit in combinatie met eten moet. Nagenoeg niets gedronken.” De dokter vroeg niet aan Dieter om zijn bloedsuikerwaarden door te geven. Met een apparaatje had Dieter die zelf kunnen prikken. Uit het verslag blijkt dat de dokter vooral op de misselijkheid die bij de veronderstelde zeeziekte hoort, ingaat: „Belangrijk is dat de man blijft drinken. Eventueel als de man weinig drinkt, iets minder insuline spuiten. Man met heli van jacht afhalen raadt de dokter af.”
Ruim een uur later merkte Karel dat ook de technische problemen verergerden. Het roer reageerde slecht. Hij streek daarom de zeilen en voer op de motor door. Toen bleek dat er iets in de schroef zat, nam Karel opnieuw contact met de Kustwacht op. Uit het verslag: „Hij kan niet meer de koers vasthouden. De meneer denkt dat er motorisch gezien iets met de propeller is.” Na overleg met de arts besloot de Kustwacht een reddingboot te alarmeren, om ter plaatse de patiënt te beoordelen. „Indien nodig, kan de man met een heli van de reddingboot afgehaald worden.”
Er zat voor Karel niets anders op dan wachten.
Vrijwilligers
De Kustwacht heeft een convenant met de KNRM. Daarin staat dat de KNRM altijd met hun reddingboten vanuit een van de 45 stations langs de Nederlandse kust uitrukken na een medische hulpoproep. Dat doet ze gratis en met EHBO-getrainde vrijwilligers. De KNRM kan kleinere schepen ook terugslepen naar de wal. Om 18.51 uur ging de pieper van Theo Nobel in Hollum op Ameland. Negentien minuten later voer de reddingboot Anna Margaretha met zes man aan boord op volle kracht (30 mijl per uur) weg.
De KNRM is niet de enige die schepen op zee te hulp schiet. Ook particuliere rederijen gaan soms af op noodoproepen, hopend op een bergingsklus. De Kustwacht kan daar niets aan doen, iedereen is vrij om te gaan helpen. „Het is aan de schipper wiens hulp hij accepteert”, zegt Edwin van der Pol, hoofd operaties bij de Kustwacht.
Simon Smit van Rederij Noordgat, een van de vijf sleep- en bergingsbedrijven rond de Waddenzee, had eerder die dag via het marifoonkanaal voor noodoproepen gehoord dat een zeiljacht met een arts had gesproken. Hij had de Kustwacht gebeld en gehoord dat de KNRM de patiënt van dat schip zou halen. „Dan ga je denken”, zegt Smit. „Die schipper zit daar alleen op zee in een boot met motorpech. Misschien wil hij wel met die patiënt mee? Dan brengen wij die boot wel binnen.”
Om 19:12 uur noteerde de Kustwacht dat ook de Hurricane, een snelle motorboot van Noordgat, was uitgevaren vanuit West-Terschelling. Aan boord een schipper, een stuurman en een matroos. Smit zocht intussen uit van wie de Contentezza was en belde Karels echtgenote met het verzoek de verzekeringspapieren te mailen. De Kustwacht noteerde om 20.03 uur dat Noordgat had gemeld dat hun hulp „verzekeringstechnisch in orde is”. Dat bleek later niet zo te zijn, volgens een woordvoerder van verzekeraar FBTO is er die avond geen contact met de rederij geweest. Ook had de echtgenote van Karel de hulp van Noordgat afbesteld per telefoon en email; ze wilde dat de KNRM de hulpactie zou uitvoeren. Desondanks voer de berger door (uiteindelijk besloot de verzekeraar hun gemaakte kosten alsnog te vergoeden).
Toen KNRM-schipper Theo Nobel hoorde dat de verzekering toestemming had gegeven, ging hij anders naar de hulpactie kijken. Hij had een boot vol vrijwilligers die de volgende dag weer naar hun werk moesten. Een ander schip op sleeptouw nemen kost tijd. De hoge rekeningen van bergers zijn hem een doorn in het oog; „Ze zorgen er naar mijn mening voor dat de premies voor iedereen stijgen”, zegt hij. Maar als er al een toezegging van de verzekering was, zou de schipper niet met een gepeperde rekening worden opgezadeld.
Slaperigheid
Om 21.45 uur zat Karel ruim twee uur te wachten in de kajuit. Dieter was stil geweest en was weer gaan liggen. Zeeziekte kan naast misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid en angst ook slaperigheid veroorzaken. „Laat me gewoon”, reageerde hij knorrig op de vraag hoe het ging.
Eindelijk verschenen er zoeklichten aan de horizon. Karel zag ‘KNRM’ staan op de zijkant van de reddingboot. De golven waren ruim twee meter hoog, en de boot moest draaien zodat er een bemanningslid kon overstappen. Deze KNRM-vrijwilliger zei, volgens Karel: „We kunnen de zieke niet overzetten op onze boot”. Hij meldde dat dit in overleg met Kustwacht én ‘de sleper’ was besloten, zo zegt Karel.
De KNRM en de Kustwacht melden in hun verslag juist dat in overleg met Diephuis en de patiënt is besloten hen aan boord te laten. Karel, die toen al meer dan 38 uur op was, herinnert het zich niet zo: „Onzin! Het werd mij meegedeeld.”
Hij hoorde dat de KNRM hen een stukje op sleep zou nemen, maar de Hurricane zou het zo snel mogelijk overnemen. Ook hij kreeg te horen dat het verzekeringstechnisch geregeld was.
Karel wist niet dat de Hurricane geen KNRM-schip was. „Het enige wat me bezig hield was dat Dieter zo snel mogelijk aan vaste wal moest komen.” Terwijl KNRM-schipper Nobel de Contentezza begint te slepen, gaat Karel met de opstapper bij het roer zitten. „Ik was na al die uren zo blij dat ik iemand had om tegen te praten.” Dieter zat volgens Karel beneden op de bank, een beetje voorovergebogen. „Ik dacht: die moet ik maar niet storen”, zegt Karel. Na een half uur werd de opstapper teruggeroepen omdat de Hurricane in de buurt was. Volgens Karel had hij Dieter niet aangesproken of onderzocht. Ook was er niet naar zijn vitale functies gekeken. Noch zijn bloedsuiker.
De opstapper vertelde Karel dat er van de Hurricane niemand aan boord zou komen. Dat Karel hun sleeplijn aan moest nemen en bevestigen. Om 23.07 uur zette de KNRM weer koers naar Ameland.
Dieter was in Karels beleving gewoon te kooi gegaan. Zelf viel hij om 2.30 uur na 43 uur bijna non-stop wakker en in touw te zijn geweest, in een diepe slaap.
Hoewel hij sliep, denkt Karel Dieter heen en weer te hebben zien lopen naar het toilet. Rond kwart over zes ’s ochtends kwam hij erachter dat Dieter niet meer in zijn kooi had kunnen kruipen, maar met zijn rug op de grond tegen de kooi aanzat. „Ik dacht: ik red het niet om hem in bed te hijsen.” Hij vond een dekbed en drapeerde dat om Dieter heen. Ook vond hij dat het met Dieter echt niet goed ging. „Ik dacht: ik wil dat er een arts klaarstaat zodat hij onmiddellijk gecontroleerd wordt.” Hij gaf dat door. Om 6:23 uur noteerde de Kustwacht: „Het gaat toch niet zo heel goed met de zeezieke opvarende en verzoeken toch medische assistentie bij het binnenlopen in Harlingen.” Daar zouden ze rond een uur of 11 pas aankomen.
Bereik
Om 8.22 uur had Karel eindelijk bereik om zijn vrouw te bellen. Ze was zeer verrast dat hij en Dieter nog altijd aan boord waren van het schip. „Hoe kan het in godsnaam dat Dieter aan boord is gebleven? Waarom zijn jullie niet van boord gegaan?” Karel: „Hè? We kónden niet van boord!” Dat was hem meegedeeld door de opstapper. Zijn vrouw had van de Kustwacht juist vernomen dat Karel en Dieter er zelf voor hadden gekozen om aan boord te blijven.
Door de reactie van zijn vrouw drong de ernst van de situatie pas echt tot Karel door. Hij liep naar Dieter toe en kon slecht contact met hem krijgen. „Ik dacht: ik ga niet wachten tot we Harlingen zijn binnengesleept. Ik wil nu onmiddellijk hulp!”
Hij deed een noodoproep waarop de Hurricane aan de Kustwacht doorgaf dat er een reddingboot moest komen omdat de patiënt niet meer reageerde.
Karel ging opnieuw bij Dieter kijken. „Ik zag dat er water lag op het vlonder. Dus ik zeg tegen de Hurricane: ik wil een pomp om dat droog te krijgen, zodat die jongen niet in de nattigheid ligt.”
Een van de bemanningsleden van de Hurricane kwam naar buiten en maakte een bergingspomp klaar. De Contentezza hing zo’n 150 meter achter de Hurricane, dus om dichterbij te komen moesten Smits mannen achteruit varen. Een van de opstappers sprong uiteindelijk aan boord en vroeg waar het lek zat. Daar zag hij Dieter spierwit en naakt in een deken gewikkeld in een plas water liggen.
Hij vroeg Karel om Dieters hartslag te controleren. Karel pakte eerst Dieters pols vast. „Ik dacht: ja hoor, hartslag! Maar toen twijfelde ik en ging verder.” Hij controleerde Dieters borstkas en zag die niet bewegen. Toen tilde hij Dieters ooglid op en zag dat zijn oog omhoog was gedraaid. Karel: „Foute boel.”
De opstapper gaf door dat de AED moest komen, een apparaat om mee te reanimeren. De Kustwacht noteerde: „Volgens de opstapper is de patiënt in een coma of hypo.” Om 8.59 uur: „persoon heeft geen waarneembare hartslag meer”. Om 9.45 uur zette een reddingshelikopter kapitein-vliegerarts Ary Vergunst en een verpleegkundige af op het jacht. Ze namen de reanimatie over. Het mocht niet baten. „Door tekenen van ernstige hersenschade en de status van het hart”, schrijft Vergunst in zijn verslag. Dieter overleed op 31 oktober 2014 om 9:50 uur.
In het verslag staat nog een belangrijk detail: „glucose onmeetbaar hoog”. Dieter had vanwege zijn zelf gediagnosticeerde zeeziekte geen insuline gebruikt uit angst voor een hypo. Bovendien zijn er aan boord lege wikkels ‘Dextro energy’ aangetroffen, hij had druivensuiker gegeten om een hypo tegen te gaan. Daardoor is zijn bloedsuiker tijdens de reis alleen maar gestegen. „Hij zat niet in een ‘hypo’, maar juist in een ‘hyper’,” zegt zijn vrouw Blanca. Het enige dat hij had hoeven doen was insuline spuiten. Radeloos zegt ze: „Waarom heeft niemand gevraagd of hij zijn bloedsuiker kon prikken?”
Arts Huber van de Radio Medische Dienst, die als eerste via de Kustwacht werd geraadpleegd, herinnert zich de zeer slechte verbinding. „Ik heb niet naar het glucosegetal gevraagd omdat er geen contact te krijgen was. Ik kan me wel voor de kop slaan. Ik verwijt mezelf dat ik er niet op heb gestaan dat ik die gegevens kreeg.”
De KNRM-opstapper, die een half uur aan boord was, wilde geen interview geven. Volgens KNRM-schipper Nobel heeft hij de patiënt geobserveerd en „naar eer en geweten gehandeld”.
Smit van rederij Noordgat claimt dat zijn bemanning de KNRM heeft gevraagd of zij tijdens de sleep een opstapper op het jacht achter konden laten. Nobel kan zich dat niet herinneren, maar zegt dat hier regelmatig conflicten met bergers over zijn. „Zij varen in mijn ogen met te weinig bemanning uit en gaan er dan vanuit dat ik dat wel opvang.” Smit zegt dat dat niet klopt. Hij voldoet naar eigen zeggen keurig aan de wettelijke eis.
Nobel: „Als ik een bemanningslid had achtergelaten, had ik alsnog de hele nacht naast de Hurricane moeten varen om onze opstapper aan het eind van de rit thuis te kunnen brengen. De situatie leek niet ernstig en vroeg daar dus niet om.”
Had Nobel zelf de sleep op zich genomen dan had hij anders gehandeld, zegt hij. Hij had zeker een van zijn vijf bemanningsleden op de Contentezza achtergelaten. Dat had de kans vergroot dat er extra ogen op Dieter waren gericht terwijl Karel Diephuis de zijne door de vermoeidheid niet meer open kon houden.
De Kustwacht betreurt de gang van zaken. Hoofd operaties Edwin van der Pol: „We gaan in de toekomst bijvoorbeeld beter op diabetespatiënten letten, door door te vragen.”
Karel Diephuis blijft met een vreselijk schuldgevoel achter. „Heb ik als schipper juist gehandeld? Had ik Dieters dood kunnen voorkomen? Als leek weet ik weinig over diabetes. Ik dacht het juiste te doen door om hulp te vragen, maar met het Nederlandse systeem van reddingsdiensten op zee blijkt iets grondig mis te zijn. Ik hoop dat het aangepast wordt, zodat een volgend ziek bemanningslid wel levend thuis komt.”
Ook particuliere rederijen gaan soms af op noodoproepen, hopend op een bergingsklus
De kapitein zag dat Dieter niet meer in zijn kooi had kunnen kruipen
Samenloop van problemen
In het vorige week verschenen rapport Zorg tussen wal en schip, over medische hulpverlening op de Noordzee, gaat de Onderzoeksraad voor de Veiligheid kort in op deze (geanonimiseerde) casus. Volgens de Raad, die zich alleen baseert op destijds vastgelegde informatie zonder aanvullende interviews, is de ‘medepassagier’ het slachtoffer geworden van een samenloop van zaken die misgingen. De Kustwacht registreerde de melding bijvoorbeeld eerst als motorprobleem, wat na de tweede, medische, melding voor verwarring zorgde. Mede door de slechte verbinding heeft de arts geen rechtstreeks contact gehad met de patiënt. De schipper was erop gericht het schip onder controle te houden en hevig vermoeid. Alle professionele partijen – Kustwacht, KNRM, Radio Medische Dienst, rederij Noordgat – hebben de situatie van de zieke niet actief in de gaten gehouden en bij elkaar te weinig om terugkoppeling gevraagd. Daardoor werd pas op het laatste moment pas duidelijk hoe ernstig de situatie was en kwam hulp te laat.
Dit artikel is tot stand gekomen met steun van het Fonds Bijzondere Journalistieke Projecten (
www.fondsbjp.nl).
Dit artikel is verschenen in het NRC Handelsblad van zaterdag 16 juli op pagina 28 & 29
