Onderwerp: VOR: wie krijgt de zwarte Vestas-piet?

Tsja, wie is de schuldige?

In sport, it's a team's achievement. Wat een enquête zeg......

Het kostte inderdaad gewoon 9 man om hem op dat rif te zetten.

Ik mis overigens een optie, en dat is een flinterdun technisch verhaal waarin de "mistake" erg begrijpelijk is en de zwarte-piet eigenlijk helemaal niet zo zwart is, maar een "ken gebeure"

op het Wolderwijd heet dat 'wier aan de kiel'


maar of dat op dit nivo ook zo werkt???? ik ben heel benieuwd.

Gr Rob

Het zal net zoals bij de vliegramp op Tenerife decenia geleden wel een systeemprobleem zijn wat niet zomaar lineair is op te lossen. No quick fix. Hoe komt het dat piloten soms op een verkeerd vliegveld landen?

De zwarte Piet is en blijft "de mens".

Gr Michel

Hi,

Is er nog niet genoeg ongefundeerde, tendentieuze onzin over dit onderwerp geschreven op dit forum (en waar dan ook anders).

Lekker met zijn allen zwarte Pieten over een onderwerp waar we alleen van horen zeggen over weten....
Heel leerzaam.

Michel verwoordt mooi hoe ik er ook tegenaan kijk.
Voorlopig wacht ik wel even op wat meer zinnige info voor ik weer iets zeg.

Gr, Arent

Ik begrijp de emoties hierboven, maar als je de laatste berichten leest en hoort, dan is het duidelijk: een menselijke fout. Dus een navigatie-fout. Als de Vestas weer meedoet vanaf Sanya, dan zie ik à la Mapfre toch wel enige wijzigingen in het team komen...

Een bemanningswissel lijkt mij niet nodig. Volgens de laatste berichten zal de Vestas niet meer varen. Bij het afscheuren van de bulb gaf Chris aan dat de achterkant ineens weg was en het dek bol kwam staan....

Interessant blijft wel wat er is gebeurt, alleen ter lering, niet om te Pieten

Ik kijk uit naar het verslag.

een systeemprobleem, dat was Tenerife (KLM-Panam, nog steeds het vliegongeluk met de meeste doden ooit) toch niet, in mijn herinnering. Het was het negeren van een deel van het systeem:'zonder toestemming mag je niet opstijgen', dat is het systeem. Als je dan toch probeert is dat niet een fout van het systeem.

Het systeem van vliegen is iig veel doordachter dan dat van varen. Er zal vast niet bij elke wisseling van de wacht een checklist afgelopen worden aan boord; er zal vast niet als de navigator gaat slapen worden doorgesproken hoe het verder moet met de koers; er zal vast niet met vaste regels en checklists gewerkt worden voor de uitkijk (zoals: als het donker wordt dan de radar aan en het dieptealarm).

Het wordt dan een systeemfout op een ander nivo: het NIET inrichten van een afdoende systeem van checks en balances. En dat zal het vast blijken te zijn: er is iets NIET gebeurd (waarnemen van of waarschuwen voor het rif), omdat er geen procedure voor was. En als iets NIET gebeurd is wordt het lastig, bij gebrek aan afspraken, procedures en checklists, vast te stellen wie er dan wel de fout heeft gemaakt. Er heeft nl niemand een fout gemaakt, er is gewoon iets niet gebeurd.

Het niet hebben van een voldoende waterdicht (no pun intended ) systeem van overdrachten, checks en balances is bij een race van dit nivo (hoeveelheid geld, aandacht, risico's) wel een gebrek aan professionaliteit, denk ik zo....

Mooi verwoord BK wat Boarderbas al aangaf.

Ook overdracht van de wacht is zo'n een heikel punt. Mijn ervaring op de grote vaart is, dat de vertrekkende wacht snel aanneemt dat 'jij dat wel weet' en dus niets zegt. Ook kapiteins laten nog al eens een steek(je) vallen bij hun (niet-) nachtorders. Vermoeidheid speelt daarbij ook nog een rol.

Mochten ze doorvaren en het zou een menselijke fout zijn, dan is een wissel wel het domste wat ze kunnen doen. De verantwoordelijke gaat van zijn lang zal ze levensdagen nooit meer zo iets fout doen. Als je een scherpe bemanning wil hebben dan is het van af nu deze wel!

Ik denk dat niemand de zwarte piet krijgt toegespeeld. Wat heeft het voor zin? Dat er wereldwijd lering uit getrokken gaat worden is mij wel helder. Dat is dan nog iets.

Als dit een catastrofale en overgeeflijke menselijke fout blijkt is dat niet iets dat als een leermomentje afgedaan kan worden. Dit zijn profs.

Baasklusje schreef :
Dat komt dan m.i. weer op het bordje van de schipper te liggen. Deze is (eind)verantwoordelijk voor de veiligheid van schip en bemanning en dient er als professional dus voor te zorgen dat hiertoe de nodige procedures opgezet en nageleefd worden.

Wat heel interessant is om uiteindelijk te weten te komen. Hoe was de manier waarop het team geleid werd. Was de navigator of de schipper de “baas” en duldde deze geen tegenspraak. Of was er een cultuur waarbij alle bemanningsleden hun zegje konden doen. Als er iets geleerd is uit het gebeuren op Tenerife is dat een autoritaire manier van leiding geven voor de veiligheid niet de beste manier is.
Uit ervaring weet ik dat mijn mede bemanningsleden Noreen meermalen hebben behoed voor ongelukken.

3Noreen schreef :
in de lucht heet dat Cockpit Resource Management, en men heeft ook een Sterile Cockpit: alleen praten over de actuele situatie van de vlucht, geen smalltalk, verboden. Onze ZF-piloten kunnen er vast beter over vertellen. Komt vooral neer op zeer stricte procedure-afspraken, zodat onder alle omstandigheden duidelijk is wie wat doet en moet doen. Overigens wisselen ze in een vliegtuig zomaar van Pilot Flying naar Pilot Monitoring en terug. Nooit 2 kapiteins, altijd een de baas, wel heel duidelijke afspraken.

Zou op racebootjes in 'gevaarlijke' omstandigheden geen gek idee zijn.

Overigens gaat het in de lucht ook jaarlijks nog een paar keer fout door een autoritaire Captain, zie bijvoorbeeld avherald.com/h?article=4315b792/0009&opt=0

Op de app is een tracker die kan je terug spoelen de hele race. Daar ziecje dat de rest er ook net langs is geweest. Maar dan net iets eerder, waarschijnlijk afgaandwater en dan is een halfuur gelijk een heel diepte verschil.
Best leuk om de race te volgen via de app.
Snap alleen niet dat ze met een anker de boot niet zijn plek houden en bij hoog water weer weg varen. Maar ik zal er te weinig kijk op hebben vanaf hier.

ik heb begrepen dat de "landingssnelheid" op het moment van aan de grond lopen iets van tegen de 20 knopen bedroeg, ca 35km/h.

Met zo'n dreun met zo'n relatief fragiel jacht op de rotsen lopend is het denk ik niet reëel te verwachten dat je zomaar weer weg vaart. En na de klap je eigen hekgolf er nog achteraan...

Overigens zal de kiel hoogstwaarschijnlijk niet recht naar beneden hebben gestoken maar opzij, dus de effectieve diepgang zal op dat moment minder zijn geweest dan de maximale, wat het wegvaren er niet eenvoudiger op maakt. Even krengen is er niet bij.

ik weet zo niet meer welk team maar op de tracker lijkt het dat er nog een boot vast zat net voor ze.

Even late licht de boot volledig droog kan je makkelijk een inspectie doen aan romp en kiel, maar het zal wel niet zo eenvoudig zijn. Ik als wad vaarder denk er misschien wat te makkelijk over.

@BK

nee, dat was niet de kern van de oorzaak van die vliegramp. Dan weet ik er nog wel een paar.

Waarom stuurde op Cran Canaria de LVL ALLE vliegtuigen door naar Tenerife terwijl dat niet nodig was. Deze KLM Boeing wilde eigenlijk eerst blijven hangen om later toch te landen mocht de luchthaven weer open gaan. Cran Canaria was namelijk dicht ivm een aanslag. Er was totaal geen reden om ALLE vliegtuigen naar Tenerife te sturen die daardoor overvol kwam te zitten met vliegtuigen die eigenlijk veel te groot waren.

En dan sta je daar op Tenerife, zo druk dat ze op de paralel baan kisten stallen. Ze moeten nu dus landen en opstijgen vanaf dezelfde baan. Normaal gaat deze locatie dicht bij een zicht van uit mijn hoofd 600 meter. Het zicht was op het moment van de Crash veel minder dan 600 meter. Een fout van de LVL? Maar ja, waar laat je dan de passagiers als je niet eens voldoende hotel bedden hebt.

De LVL luisterde ook naar een belangrijke voetbal wedstrijd op de radio en was bovendien onderbezet. Het zicht werd slecht, minder dan waarbij ze nog open mochten zijn. En toch lieten ze de kisten opstijgen. Was dat dan niet de oorzaak? En de verlichting dan die het deels niet deed? Is dat een bijdrage?

En dan die miscommunicatie over de derde afslag die de Pan Am moest hebben. Pan Am nam de derde maar pas nadat ze de eerste voorbij waren. Dat werd dus de vierde afslag. Waren ze wel de derde gegaan waren ze al van de baan geweest, is dat dan niet de oorzaak?

In die tijd waren er nog geen strikte termen die internationaal gebruikt werden, er was geen standaard zoals nu. Ook het niveau van het Engels was stukken minder dan vandaag. Ik heb er een stuk over moeten schrijven en hier zit zeker een deel van de verwarring. Er zijn zelfs deskundigen van de onderzoeksraad die het standpunt innemen dat de gezagvoerder er vanuit mocht gaan dat hij wel toestemming had. Eigenlijk verkreeg hij clearance maar geen toestemming op op te stijgen. Het probleem was alleen dat toen hij die melding kreeg er tegelijkertijd door de Pan Am werd gezonden over de radio. Delen van berichten vielen dus tegen elkaar weg. Ik heb de transcripten gelezen en ik heb overigens een ander standpunt dan de toenmalige onderzoeksraad.

Wat dan wel zou je zeggen:

Het probleem eigenlijk was zowel de samenloop van alle factoren plus dat de gezagvoerder toen nog god was aan boord. Deze gezagvoerder was het boegbeeld van de KLM en stond op posters etc. Niemand durfde in te grijpen. De Co voelde dondersgoed aan dat het fout zat maar greep niet in, dat deed je niet. Dat was de echte fout in het systeem wat ik bedoel. Nu doen ze dat anders. Tijdens opstijgen en landen heeft iedereen in de cockpit verantwoordelijkheid, niet alleen de gezagvoerder.

Daarbij komt de theorie dat de gezagvoerder veel optrad als instructeur in de SIM. Onderzoek schijnt uit te wijzen dat als je dat te vaak doet en te weinig vlieguren maakt je psychologisch in de werkelijkheid onbewust die rol blijft aannemen. En als instructeur ben je soms gezagvoerder en LVL tegelijk. Hij gaf zichzelf toestemming om op te stijgen.

Anders gezegd, hij had toestemming, althans in zijn eigen mentale beeld en er was niemand die hem daar echt vanaf durfde te brengen. Dat was wat mij betreft het echte systematische probleem. En ja, ik zou mij niet verbaen als dat hier ook het geval is.

Gr Michel

ok, als je dat bedoelt met systeemfout dan zijn we het eens. Ik zou dat echter kwalificeren als een operator error, want hij wist heus wel dat hij niet zonder toestemming mocht opstijgen.
dat het die dag een chaos was en de planning in de war kwam is een andere zaak.
uit het onderzoeksrapport:

The final accident report found that Jacob Veldhuyzen van Zanten was solely responsible for the accident. The fundamental factors in the development of the accident were the facts that van Zanten:

- Took off without being cleared to do so.
- Did not heed the air traffic controller's instruction to stand by for take off.
- Did not abandon take off when he knew the Pan Am aircraft was still taxiing.

heb je Normal Accidents al uitgelezen

de VOR:

www.clubracer.be/2014/12/4/chr...ft-geleid-schipbreuk

Hoeveel onderzoeksrapporten wil je hebben?
Het gaat je toch zeker niet verbazen dat er eentje is van KLM, Pan Am, onderzoeksraad NL en Spanje?
En denk je nu werkelijk dat ze het eens zijn (smile)

Gr M

En , o'ja, ook dit komt nog voorbij.

Is dit een voorzetje om de zwarte piet bij de kaarten te leggen.

Artikel Vaarkrant

Navionics waarschuwd ook niet voor nix .

Een ieder die regelmatig op bijv het wad vaart, met papier of pixels weet dat ook.

Dat hoeft Marcel ons niet nog eens te gaan vertellen.
Die Schettino, die wist het geloof ik, niet.

Zeer veel "moderne" kaarten zijn gebaseerd op oude gegevens. Een behoorlijk aantal kaarten van Newfoundland bijvoorbeeld zijn nog voor 100% gebaseerd op gegevens die James Cook verzameld en gemeten heeft in 1760/1770. En dat is een redelijk drukbevaren gebied. In Nederland lopen we al te mekkeren als de 1811 serie 5 maanden vertraagd uitkomt

Dat geschreven te hebben, Chris Nicholson, Schipper van Team Vestas Wind heeft inmiddels een officiele verklaring gegeven dat hij, en hij alleen verantwoordelijk is voor het stranden van de boot, en dat het een menselijke fout betrof.